FARMACOLOGÍA DEL DOLOR Y LA
INFLAMACIÓN
DOLOR
El dolor es una experiencia individual, una sensación, evoca una emoción y esta es desagradable. Habitualmente existe un estímulo nocivo que produce daño tisular o eventualmente lo produciría, muchas personas refieren dolor en ausencia de daño tisular o causa patológica conocida; sin embargo esta experiencia debe ser aceptada como dolor puesto que no hay manera de distinguirla de aquella debida a un daño tisular efectivo.
Analgésicos
Analgésicos son fármacos utilizados para aliviar el dolor. Se pueden tomar por vía oral, intravenosa, subcutánea, transdérmica o por vía intramuscular.
Aplicaciones clínicas de los analgésicos:
Los analgésicos se usan para tratar y prevenir el dolor.
- Preoperatorio y postoperatorio
- Cuadros dolorosos habituales como cefaleas, dismenorrea, parto, traumatismos, quemaduras
- Muchas urgencias médicas y quirúrgicas (infarto miocardio, cólico renal, etc.)
- Enfermedades terminales (cáncer metastásico)
El dolor agudo intenso se trata con opiáceos potentes (morfina, fentanilo)
Administrados por vía parenteral.
El dolor inflamatorio leve se trata con AINE (ibuprofeno, paracetamol, o combinado con opiáceos débiles (codeína, dextropropoxifeno)
El dolor intenso se trata con opiáceos potentes administrados por vía oral, intratecal, epidural o subcutánea
INFLAMACIÓN
Respuesta fisiológica localizada y protectora de los tejidos vascularizados frente a un daño (trauma, infecciones, etc.)
Antiinflamatorios
Son fármacos que se utilizan para prevenir o disminuir la inflamación de los tejidos.
El mecanismo mediante el cual actúan es el de impedir –o inhibir- la biosíntesis de sus agentes mediadores, conocidos como eicosanoides o derivados del ácido araquidónico.
Fundamentalmente existen dos grandes grupos de fármacos antiinflamatorios: los esteroides y los no esteroides;
Los principales fármacos antiinflamatorios son los glucocorticoides y lo antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
AINES
Los antiinflamatorios no esteroideos se encuentran entre los fármacos más ampliamente utilizados.
La mayoría de estos presentan 3 tipos principales de efectos:
- antiinflamatorio: modificación de la reacción inflamatoria.
- analgésico: alivio de determinados tipos de dolor
- antipirético: disminución de la temperatura elevada
En general todos estos efectos están relacionados con la acción principal de los fármacos:
-Inhibición de la araquidonato ciclooxigenasa y por tanto inhibición de la síntesis de prostaglandinas y tromboxanos.
-La acción antiinflamatoria de los AINE está relacionada principalmente con la inhibición de la COX 2
Aplicaciones clínicas de los AINE:
- Analgesia en situaciones dolorosas (cefalea, dismenorrea, lumbalgia, metástasis óseas, dolor postoperatorio, odontalgias, dolores de origen muscular y vascular)
Los fármacos para la analgesia a corto plazo son ácido acetilsalicílico, paracetamol e ibuprofeno; para el dolor crónico son útiles fármacos más potentes de acción más duradera (diflusinal, naproxeno, piroxicam)
- La necesidad de analgésicos opiáceos disminuyen de forma importante gracias a los AINES en algunos pacientes con metástasis óseas o dolor postoperatorio.
- Para trastornos inflamatorios crónicos la dosis con AINES es mayor que la necesaria para una Analgesia simple y puede prolongarse de manera que los efectos secundarios son frecuentes
- En pacientes con antecedentes de úlcera péptica o hemorragia digestiva alta se puede considerar un fármaco selectivo de la COX 2 (Celecoxib, rofecoxib)
- Disminuye la temperatura (paracetamol) carece de efectos digestivos y a diferencia del ácido acetilsalicílico no se asocia al síndrome de Reye.
Efectos adversos generales de los AINES
- Son frecuentes,debido en gran parte a la inhibición de la enzima ciclooxigenasa 1 constitutiva, son frecuentes, sobre todo en ancianos e incluyen:
- Dispepsia, náuseas, vómito, lesiones gástricas en consumidores crónicos, con riesgo de hemorragia, que resulta de la anulación del efecto protector de las prostaglandinas sobre la mucosa gástrica
- Reacciones cutáneas
- Insuficiencia renal reversible (por falta de vasodilatación compensadora meditada por PGE2
- Nefropatía asociada a analgésicos puede surgir tras dosis altas continuadas de AINE
- Con menor frecuencia, alteraciones hepáticas, mielodepresión
- Broncoespasmo es asmáticos (sensibles a ácido acetilsalicílico)
CLASIFICACIÓN:
SALICILATOS
· Ácido acetilsalicílico (AAS, Ecotrin)
· Ácido salicílico
· Acetilsalicilato de lisina (Egalgic)
· Diflunisal (Dualid)
· Sulfazalacina o salicilazo sulfapiridina (Azulfidine)
· Salicilato de sodio (Rumisedan) (inhibición >COX2que COX1)
· Salicilamida (Algiamida) (inhibición >COX2que COX1)
Producen inhibición irreversible de la cicloxigenasa plaquetaria por medio de la acetilación, la aspirina es de elección como antiagregante, en dosis bajas. Los salicilatos poseen acción analgésica, antipirética y antiinflamatoria, pueden producir trastornos gastrointestinales y nefritis.
PIRAZOLONAS
· Antipirina o fenasona y aminopirina (se retiraron del comercio, pueden ser mutagénicas y carcinogénicas)
· Dipirona (Novalgina, Novemina, Lisalgil)
· Fenilbutazona (se retiró por su toxicidad hematológica)
· Oxifenbutazona (Tanderil)
· Gamacetofenilbutazona (Butalysen)
· Pirazinobutazona o feprazona o prenazona (Analud, Carudol, Clavezona)
· Clofenazona (Perclusona)
· Bumadizona (Bumaflex)
· Suxibuzona (Danalon)
· Azapropazona (Debelex)
Las pirazolonas son inhibidores competitivos de la cicloxigenasa. Poseen acción analgé- sica y antipirética en forma semejante a la aspirina y sus acciones antiinflam atorias son mayores. Este grupo de agentes puede producir una mayor incidencia de trastornos hematológicos, leucopenia, agranulocitosis, aplasia medular, y sus efectos adversos GI son menores que los de la aspirina. Son utilizados como antiinflamatorios y antireumáticos.
PARAMINOFENOL
· Fenacetina (se retiró por ser tóxica a nivel renal)
· Acetaminofeno o paracetamol (Dirox, Termofren, Causalón, Tempra)
El paracetamol es predominantemente antipirético, aparentemente inhibiría más selectivamente la cicloxigenasa de área preóptica del hipotálamo (COX3 ), también posee acciones analgésicas, las acciones antii nflamatorias son más débiles que las de la aspirina. Puede producir menos irritación gástrica, debido a su escasa unión a proteínas plasmáticas interacciona poco con otros agentes, siendo de utilidad en pacientes anticoagulados. En dosis altas puede producir trastornos hepáticos severos.
DERIVADOS DEL ÁCIDO ACÉTICO
1) ARILACÉTICOS o FENILACÉTICOS
· Diclofenac sódico (Voltarén) oral e i.m
· Diclofenac potásico (Cataflam)
· Aceclofenac (Bristaflam, Berlofen)
· Alclofenac (Desinflam) puede producir nefropatías, nefritis intersticial
· Ácido metiazinico (Ambrumate)
· Fenclofenac (Flenac) se acumula en médula ósea, puede producir toxicidad medular
· Fentiazaco (Ragilón) Este grupo es semejante en sus acciones a las pirazolonas, los agentes pueden producir toxicidad renal, hematológica y reacciones de hipersensibilidad.
2) PIRROLACÉTICO
· Ketorolac (Dolten) (emparentado con indoles y propiónicos)
· Tolmetina (Safitex) puede producir hipersensibilidad grave.
El ketorolac es uno de los analgésicos más potentes recientemente introducido en el mercado, aprobado para uso en analgesia postoperatoria o por traumas. Se han comunicado casos de insuficiencia renal aguda en pacientes que recibieron este agente por vía i.m. para analgesia postoperatoria y también severos casos de hemorragias digestivas
3) PIRANOACÉTICO
· Etodolac (Arflogín) (inhibición >COX2 que COX1 4) OTROS
· Clometacina FENAMATOS O ARILANTRANILICOS
· Ácido mefenámico (Ponstil) · Flufenamico (Parlef) · Niflúmico (Flogovital)
· Flufenamato de aluminio (Alfenamin)
· Talniflumato (Somalgen)
· Floctafenina (Idarac )
· Glafenina (Glifanan)
· Meclofenamato
· Ácido tolfenámico
· Ácido meclofenámico
· Tolfenámico (Flocur)
Los fenamatos son inhibidores reversibles y competitivos de la cicloxigenasa. In vitro pueden inhibir prostaglandinas formadas. Son más antiinflamatorios que analgésicos y antipiréticos.
DERIVADOS DEL ÁCIDO PROPIONICO
· Ibuprofeno (Ibupirac, Druisel) oral e i.m.
· Ketoprofeno (Lertus, Alreumun, Helenil, Profenid, Orudis)
· Naproxeno (Alidase, Pirval) Útil en dismenorrea y odontalgias)
· Indoprofeno (Flosint)
· Procetofeno (Procetofeno)
· Fenbufen (Yicam, Apam)
· Piroprofeno (Seflenil)
· Suprofeno (Suprol, Procofen)
· Flurbiprofeno (Sinartrol)
· Fenilpropionato de lisina (Sulprofen) Oral y parenteral.
· Fenoprofeno (Fenprorex) · Ácido tiaprofénico
Los derivados del ácido propiónico poseen efectos analgésicos similares a la aspirina, aunque sus efectos antiinflamatorios y antipiréticos son inferiores.
OXICAMES
· Piroxicam (afinidad in vitro alta por COX1) (Pironal, Oxa, Feldene, Solocalm, Truxa, Axis, Piroalgin, Piroxicam)
· Tenoxicam (Tilatil)
· Sudoxicam · Isoxicam (Xicane)
· Meloxicam (Mobic) (Inhibición selectiva COX2)
El efecto antiinflamatorio es semejante al de las pirazolonas, efecto analgésico menor que la aspirina, la única ventaja: su larga vida media que permite una sola toma diaria. Dentro de este grupo el meloxicam es un inhibidor selectivo de COX2 y tendría menores efectos adversos gastrointestinales y renales.
Glucocorticoides
Los glucocorticoide son potentes supresores de la inflamación.
Estos pueden evitar o suprimir la inflamación en respuesta a múltiples fenómenos incitantes, entre ellos estímulos radiantes, mecánicos, químicos, infecciosos e inmunitarios.
Aunque el uso de los glucocorticoides como antiinflamatorios no ataca la causa fundamental de la enfermedad, la supresión de la inflamación posee enorme utilidad clínica, y ha hecho que estos compuestos figuren entre los que se prescriben con mayor frecuencia, Son inmensamente útiles para tratar enfermedades que se originan de reacciones inmunitarias indeseables, incluyendo padecimientos que sobrevienen de modo predominante por inmunidad humoral, como urticaria.
Aplicaciones clínicas de los glucocorticoides
- Tratamiento de reposición en pacientes con insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison)
- Tratamiento antiiinflamatorio/inmunodepresor:
En el asma
Tópicamente en diversos trastornos inflamatorios de la piel, los ojos, los oídos o la nariz
En estados de hipersensibilidad (reacciones alérgicas)
En otras enfermedades con un componente autoinmunitario e inflamatorio (artritis reumatoide, y otras conectivopatías)
Enfermedades intestinales inflamatorias, algunos tipos de anemia hemolítica, púrpura (trombocitopénica idiopática)
Para prevenir la enfermedad del injerto contra el huésped tras un trasplante de órgano o médula ósea
En enfermedades neoplásicas.
Efectos adversos de los glucocorticoides
Aparecen sobre todo con la administración prolongada con fines antiinflamatorios o inmunodepresores, pero no suelen aparecer cuando se utilizan como tratamiento sustitutivo. Los más importantes son:
- Supresión de la respuesta a la infección
- Supresión de la síntesis de glucocorticoides endógenos
- Efectos metabólicos
- Osteoporosis
- Síndrome de Cushing yatrógeno
Algunos glucocorticoides:
- Amcinonida
- Beclometasona
- Betametasona
- Betametasona + ác. Salicílico
- Clobetasol
- Clobetasona
- Deflazacort
- Desonide
- Dexametasona
- Fludprednideno
- Flumetasona + ác. Salícilico
- Fluocinonida
- Fluorometalona
- Fluorometalona + Tetrizolina
- Fluticasona
- Halcinonida
- Hidrocortisona
- Metilprednisolona
- Mometasona
- Prednicarbato
- Prednisolona
- Prednisona
- Triamcinolona
Bibliografía
- H. P. Rang, M. M. Dale. Farmacología. 5ed. Editorial Elsevier. Madrid, España. 2004
- Velázquez. Manual de farmacología básica y clínica.1° ed. Edit. Médica panamericana.
- Katzung, Bertram. Farmacología básica. 12° ed. Editorial Elsevier.
